Hành trình của nội soi ổ bụng, hiện đã đạt đến phẫu thuật một vết mổ và robot, bắt đầu với nhiệm vụ tìm cách giảm tỷ lệ mắc bệnh trong phẫu thuật của chúng tôi. 1 Kể từ khi thực hiện những bước đầu tiên này, phẫu thuật phụ khoa sử dụng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đã tiếp tục thay đổi nhanh chóng. Với thiết kế vi tính hóa và các tính năng an toàn được kiểm soát bằng vi mạch, bác sĩ phẫu thuật nội soi phụ thuộc vào thiết bị và cần hiểu các chức năng cơ điện của dụng cụ. Trong môi trường luôn thay đổi này, việc hiểu các đặc tính của các dụng cụ phẫu thuật thường được sử dụng là rất quan trọng. Thiết bị cần thiết cho bất kỳ quy trình nội soi nào bao gồm: ống nội soi, camera, nguồn sáng, màn hình video, ống bơm hơi, trocar và dụng cụ phẫu thuật. Tuy nhiên, có rất nhiều biến thể của mỗi.
Dùng một lần hoặc tái sử dụng?
Hiệu quả chi phí của các công cụ sử dụng một lần so với tái sử dụng là một chủ đề tranh luận. Lựa chọn thiết bị là đa yếu tố và phụ thuộc vào chức năng, độ tin cậy và chi phí. Do đó, trong hầu hết các quy trình nội soi, sự kết hợp của các dụng cụ dùng một lần và tái sử dụng được sử dụng. Trocar và kéo dùng một lần thường được sử dụng, trong khi các dụng cụ có thể tái sử dụng có thể là dụng cụ gắp, thìa/móc đông máu và bộ truyền động kim. Dụng cụ nội soi thường được sử dụng được mô tả dưới đây.
thao tác tử cung
Những điều này cho phép định vị tử cung và mở rộng không gian hoạt động. Có một số dụng cụ thao tác tử cung để lựa chọn - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi và Clearview® (Endopath). Một số có thể tái sử dụng và một số dùng một lần. Hầu hết đi kèm với một kênh để thực hiện ống màu; tuy nhiên, một số (chẳng hạn như Hulka tenaculum và Pelosi) thiếu kênh này. Với 210˚, Clearview có phạm vi chuyển động lớn nhất trong mặt phẳng từ trước ra sau. Các trục của Hulka tenaculum, Spackman và Cohen thẳng, điều này cản trở phạm vi chuyển động của chúng và hạn chế việc sử dụng chúng trong các quy trình nội soi tiên tiến. 2
Hình 1. Tay trocar hoặc cổ áo có kết cấu khác nhau.
kim chỉ nam
Đây là một loại kim được thiết kế đặc biệt với một kim bên trong cùn, có lò xo và một kim bên ngoài sắc bén để đạt được tràn khí phúc mạc khi thực hiện nội soi ổ bụng kín. Nó có sẵn ở dạng dùng một lần và tái sử dụng với chiều dài 12 cm hoặc 15 cm.
Hầu hết các chấn thương trong các thủ thuật xâm lấn tối thiểu đều liên quan đến việc chèn cổng chính, dẫn đến cuộc tranh luận chưa được giải quyết về lợi ích của các kỹ thuật tiếp cận khác nhau (mở, đóng hoặc tiếp cận trực tiếp). Không có bằng chứng cho thấy bất kỳ kỹ thuật đơn lẻ nào tốt hơn trong việc ngăn ngừa các biến chứng mạch máu lớn hoặc nội tạng, mặc dù tiếp cận kín có nguy cơ thất bại cao hơn. Một đánh giá gần đây của Cochrane đã kết luận rằng việc tiếp cận trực tiếp với các mạch máu có nguy cơ chấn thương thấp hơn so với việc sử dụng kim Veress. 3
Trocar/ống thông
Chúng được sử dụng để tạo các rãnh nhỏ xuyên qua thành bụng và có sẵn ở các kết cấu khác nhau (xem Hình 1). Các trocar dùng một lần và tái sử dụng có nhiều kích cỡ khác nhau và chia sẻ các bộ phận phổ biến sau:
Đầu nhọn cắt một đường tiếp cận qua thành bụng, trong khi đầu cùn kéo mô ra để tiếp cận khoang phúc mạc.
Tay áo: là kênh làm việc. Tay trocar hoặc cổ áo có thể được tạo vân trên bề mặt ngoài của trocar để giúp cố định nó vào thành bụng. Một số có một quả bóng bơm hơi bên trong và vòng nhựa/cao su ở đầu để cố định.
Van: Các hệ thống van khác nhau ngăn rò rỉ trocar và cho phép đưa dụng cụ vào.
Cổng bên: Nhiều trocar có một cổng bên có thể được sử dụng để bơm hơi hoặc xả khí.
Nội soi ổ bụng
Kính thiên văn được sử dụng trong nội soi ổ bụng có nhiều kích cỡ từ 2 mm đến 12 mm. Kích thước 10mm là kích thước được sử dụng phổ biến nhất trong phụ khoa. Giống như ống soi tử cung, ống soi nội soi có thể được xem từ 0˚, 30˚ hoặc 45˚. Trong phạm vi nheo mắt, đường ngắm hướng ra khỏi nguồn sáng. Kính thiên văn 0˚ cung cấp chế độ xem trước tương ứng với cách tiếp cận tự nhiên và được hầu hết các bác sĩ phụ khoa ưa thích. Sẽ rất hữu ích nếu có sẵn những người trợ giúp ít kinh nghiệm hơn. Xoay kính thiên văn 30˚ để mở rộng trường nhìn, phù hợp với các tình huống phức tạp. Ống nội soi 45˚ rất hữu ích trong nội soi ổ bụng một vết mổ nhưng không phổ biến. Mỗi ống nội soi có một số được khắc trên thị kính chỉ định góc nhìn.
Hình 2. Một loạt các dụng cụ gắp.
kích thước nhạc cụ
Đường kính phổ biến nhất của dụng cụ nội soi là 5 mm, nhưng chúng nằm trong khoảng 2-12 mm. Trục dụng cụ có đường kính hẹp hơn (dưới 5 mm) kém cứng hơn và do đó linh hoạt hơn và ít dễ gãy hơn so với các phiên bản rộng hơn. Các nhạc cụ tiêu chuẩn có chiều dài từ 34-37 cm. Đối với bệnh nhân béo phì hoặc nội soi một chỗ, dụng cụ dài 45 cm rất hữu ích.
thiết bị phi năng lượng
Hầu hết các dụng cụ nội soi chỉ cung cấp bốn mức độ tự do chuyển động: vào/ra, lên/xuống, trái/phải và xoay. Ngoài ra, một số thiết bị được gọi là dụng cụ khớp nối/xoay cung cấp các góc ở đầu của chúng, đặc biệt hữu ích cho việc tạo hình tam giác khi thực hiện nội soi ổ bụng một vết rạch. 4
Kẹp và kéo thường có vỏ bọc cách nhiệt, thiết bị làm việc trung tâm, tay cầm và khả năng xoay đầu làm việc.
Tay cầm vòng tương tự như tay cầm vòng truyền thống trên hầu hết các giá đỡ kim được sử dụng trong phẫu thuật mở. Chúng có thể thẳng hàng hoặc ở một góc 90 độ so với trục làm việc. Một số tay cầm nằm ở giữa:
Báng súng lục cho phép tích hợp nhiều chức năng; Và
Tay cầm đồng trục nằm trên trục của thiết bị.
Tay cầm có các loại bánh cóc khác nhau cung cấp cơ chế khóa.
Kéo có đầu cong tương tự như của Metzenbaum thường được sử dụng. Hầu hết các kéo nội soi cũng có thể được gắn vào các thiết bị phẫu thuật điện. Kéo được sản xuất với nhiều mẹo khác nhau.
Các hàm kẹp (xem Hình 2) có thể là tác động đơn (một hàm cố định và một hàm khớp nối) hoặc tác động kép (cả hai hàm đều khớp nối). Hàm tác động đơn lẻ đóng với lực lớn hơn, lý tưởng cho các dụng cụ như trình điều khiển kim. Hành động kép mở hàm rộng hơn để chúng phù hợp hơn với vai trò là công cụ mổ xẻ. Có nhiều biến thể của bộ kẹp, với các đặc tính bề mặt khác nhau ở bên trong hàm, tùy thuộc vào mục đích sử dụng:
Trau: Có răng cưa sâu hoặc nhọn để cầm chắc tay.
Không gây chấn thương: răng cưa mịn để xử lý nhẹ nhàng.
Tương tự như vậy, tenacula nội soi cũng có sẵn với hàm răng đơn và răng kép.
Có một số loại trình điều khiển kim có sẵn và sự lựa chọn phần lớn phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Hàm dưới cong hoặc thẳng. Chúng thường có bề mặt kẹp bằng phẳng hoặc có răng cưa tinh xảo cho phép chúng kẹp kim từ mọi hướng. Một số giá đỡ kim (được gọi là tự đặt lại) có vết lõm hình vòm trong hàm tự động định hướng kim theo hướng thẳng đứng, giúp bạn dễ dàng nắm bắt kim hơn. Tuy nhiên, vết lõm có thể gây khó khăn hơn nếu kim cần được nạp ở một góc xiên. Như đã đề cập trước đó, trình điều khiển kim cũng có nhiều loại tay cầm khác nhau (ví dụ: tay cầm bằng ngón tay, tay cầm bằng lòng bàn tay, tay cầm kiểu súng lục).
Vít xơ có hình dạng của một đầu dò có đầu vặn nút chai. Chúng thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ cơ.
Máy tưới hút là một thiết bị đa năng. Hầu hết sử dụng van còi, nhưng một số sử dụng van trượt. Hệ thống tưới tiêu có thể được cung cấp bởi các cơ chế khác nhau, bao gồm cả túi áp lực hoặc máy bơm. Màng mạc nối, ống dẫn trứng hoặc ruột có thể được hút bằng đầu dò hút và các mô kèm theo phải được nới lỏng một cách cẩn thận và nhẹ nhàng.
Kim hút là kim cỡ 16/22 dùng để hút và tiêm chất lỏng.
Có hai loại nút thắt để lựa chọn: đóng và mở. Cả hai đều có ưu và nhược điểm của họ.
thiết bị năng lượng
Các nguồn năng lượng bao gồm đơn cực, lưỡng cực, lưỡng cực tiên tiến, điều hòa, kết hợp và thiết bị hủy tài liệu. Các thiết bị đơn cực thường được sử dụng để rạch vòng bít âm đạo trong quá trình cắt bỏ lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung nội soi. Có thể sử dụng nhiều loại móc và thìa đơn cực khác nhau, và hầu hết các loại kéo đều có phần đính kèm để gắn các dây dẫn đơn cực.
Các thiết bị lưỡng cực chứa một dòng điện dạng sóng liên tục giữa hai hàm, do đó làm giảm khả năng gây tổn thương cho các mô lân cận. Chúng đạt được khả năng niêm phong mô và cầm máu thông qua quá trình đông nhiệt, mặc dù chúng không có khả năng cắt. Dụng cụ lưỡng cực cổ điển là kẹp lưỡng cực Kleppinger. Hiện nay có một số loại thiết bị lưỡng cực, nhiều loại trong số đó là dạng kẹp. 5
Sự phát triển phẫu thuật của các thiết bị năng lượng, đặc biệt là với khả năng lưỡng cực tiên tiến, là trung tâm của sự phát triển theo cấp số nhân của phẫu thuật nội soi. Một phần của sự phổ biến ngày càng tăng của các thiết bị này là do chúng hiện nay đôi khi được sử dụng trong phẫu thuật mở và thậm chí là phẫu thuật âm đạo. 6
Các thiết bị lưỡng cực như LigaSure™, Gyrus PKS™ và EnSeal® cung cấp khả năng cầm máu trong các mạch máu lên đến 7mm. Chúng cung cấp điện áp thấp, có phản hồi dựa trên trở kháng để thay đổi năng lượng được cung cấp và điều chỉnh nhiệt độ mô dưới 100 độ . Do đó, năng lượng lưỡng cực được cung cấp sẽ làm biến tính collagen và elastin trong thành mạch. Mô bị biến tính, mô đối lập và áp suất bịt kín thành mạch trong một quá trình gọi là đông máu của mối nối. Các thiết bị này làm giảm sự lan truyền nhiệt, cháy thành than và dính so với các thiết bị lưỡng cực thông thường. Tuy nhiên, một số thiết bị này yêu cầu thiết bị phẫu thuật điện chuyên dụng và đắt tiền. 7
LigaSure (Covidien) cung cấp dạng sóng lưỡng cực liên tục với cơ chế cắt tích hợp. GyrusPK (Gyrus ACMI) cung cấp dạng sóng lưỡng cực xung cho phép làm mát mô và đầu thiết bị trong giai đoạn tắt năng lượng, nhưng thiếu khả năng cắt. Enseal (Ethicon) có các hạt dẫn điện kích thước nano truyền năng lượng và kiểm soát nhiệt độ giữa các hàm. Giống như LigaSure, nó đa chức năng với I-Blade™ để cắt mô bịt kín.
Các thiết bị điều hòa có một tinh thể áp điện trong điện thoại giúp chuyển đổi năng lượng điện thành năng lượng siêu âm. Năng lượng này được truyền tới các lưỡi di động ở đầu thiết bị, khiến chúng dao động ở tần số 55,000 Hz. Đầu của thiết bị được cắt cơ học với một số mức độ đông nhiệt phụ trợ để cầm máu. Không có dòng điện hoạt động trong mô. Thiết bị điều hòa có ưu điểm là mát hơn (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
